Por fuera del Congreso, el Gobierno avanza en un plan para contener juicios por enfermedades y con cambios en la cobertura de salud

Por fuera del Congreso, el Gobierno avanza en un plan para contener juicios por enfermedades y con cambios en la cobertura de salud
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El Ejecutivo, prepagas y obras sociales están de acuerdo en reducir los costos, pero los profesionales de la salud alertan por crisis de intereses

Frente a la parálisis de la reforma laboral, el Gobierno decidió avanzar igualmente en la creación de la agencia evaluadora de tecnologías sanitarias (Agnet), una de las iniciativas contempladas en los proyectos que descansan en el Senado.

Como su tratamiento viene demorado en el Congreso, una comisión de técnicos designada por el Ejecutivo ya inició evaluaciones de medicamentos de alto costo para definir si son incorporados al Programa Médico Obligatorio (PMO), un viejo reclamo de las obras sociales y prepagas para frenar los crecientes juicios por cobertura de enfermedades y remedios.

Por estas horas, esa es una de las principales tareas a la que está abocada semanalmente la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (CONETEC), creada en abril pasado en el ámbito del Ministerio de Salud por la resolución 623 de su titular, Adolfo Rubinstein.

El organismo, similar a la Agnet, está compuesto por funcionarios nacionales y provinciales, técnicos y representantes de obras sociales y prepagas. De ese modo, el Gobierno busca avanzar en dictámenes que limiten los fallos de los jueces en contra de los agentes del sistema.

“Hasta tanto la agencia salga y suponiendo que para octubre fuera promulgada la ley, la CONETEC es un paso transicional. Se da un marco explícito mientras los legisladores debaten”, aseguró Rubinstein semanas atrás durante una charla en la Fundación Sanatorio Güemes.

Allí reconoció que la comisión es “una suerte de espejo de la Agnet” y que “ya está trabajando” para resolver los amparos, la desactualización del PMO y los problemas con el sistema de reintegros a las obras sociales, mientras el Ministerio de Salud en paralelo avanza con la Cobertura Universal de Salud (CUS) en el sector público.

En rigor, la mesa técnica de la CONETEC seleccionó tres medicamentos bajo confidencialidad para evaluar, mientras que la discusión sobre su financiamiento estará a cargo de la mesa política de dicho organismo.

La primera reunión oficial fue en junio y participaron representantes de ANMAT, la Superintendencia de Servicios de Salud, PAMI, prepagas, obras sociales y de la Defensoría del Pueblo. Desde entonces, los técnicos analizan la eficacia, la incorporación y políticas de cobertura de las drogas de mayor impacto económico.

“La visión es muy optimista, se está evaluando la efectividad, la seguridad y el impacto presupuestario de las nuevas tecnologías. Después se resuelve si se integra o no al PMO”, explicó a iProfesional Fernando Copolillo, miembro de la Cámara de Entidades de Medicina Privada (Cempra).

Pero también reconoció que en la discusión está presente la cuestión de la litigiosidad y el modo de financiamiento. En 2017 hubo 2.800 amparos contra las obras sociales y prepagas por tratamientos, procedimientos y medicamentos que no figuran en el PMO.


Según fuentes oficiales, uno de los medicamentos bajo análisis es el Nusinersen (de nombre comercial Spinraza) para el tratamiento de la Atrofia Muscular Espinal (AME), una enfermedad genética, degenerativa y mortal que en la Argentina afecta a 400 personas.

Como el nuevo remedio es muy costoso, las instituciones médicas evitan su utilización, pero ya hay 45 casos que accedieron a través de la vía judicial. Ese vacío legal por falta de un marco normativo es el que el Gobierno y los prestadores buscan llenar con las recomendaciones del organismo.

Nuevas tecnologías
De acuerdo con datos oficiales, el costo por paciente en el primer año de tratamiento es de casi $17 millones. Por lo tanto, si la cartera de Salud diera tratamiento a todos los afectados, debería destinar más de $6.500 millones, un 10% del presupuesto del área y una cifra superior al costo de provisión del programa de vacunas, que es de $5.500 millones.

“Son costos impagables”, sostuvo en la charla Rubinstein. Y señaló que “los canadienses resolvieron que tienen que bajar 10 veces el precio del Nusinersen”.

Por ello, la idea es registrar la droga, reducir su valor y ofrecer una cobertura limitada para los casos más graves. El funcionario se lo adelantó semanas atrás a la Asociación Civil Familias AME Argentina.

Pero los familiares de pacientes en Argentina piden que las obras sociales y prepagas cubran en el PMO a todos los afectados o bien que el costo lo asuma el Ministerio de Salud. Los tiempos son clave porque en el medio mueren niños.

El debate sobre la nueva droga se intensificó desde el 23 de diciembre de 2016, cuando la ANMAT de Estados Unidos, denominada FDA, aprobó el Spinraza para todo tipo de AME (1, 2 y 3) y todas las edades. Luego le siguió la Agencia Europea de Medicamentos y se sumaron Japón, Canadá, Australia, Corea del Sur, Suiza, Chile y Brasil, entre otros.

Para los prestadores, una de las principales cuestiones es “quién paga” el tratamiento. Por ello, creen que la comisión es un paso en favor de un “uso racional de recursos”.

“El juez puede aceptar un amparo igual, no es vinculante el dictamen, pero es un elemento a tener en cuenta”, reconoció un integrante de la mesa técnica. Sin embargo, dentro del organismo transicional son varios los que aspiran a que la futura agencia vaya más allá y sea convocada por el juez como perito de parte ante un litigio. “Eso se verá en la reglamentación”, sostienen.

Por ahora, lo cierto es que la comisión de Salud del Senado, encabezada por el radical Mario Fiad, activará el proyecto en las próximas semanas, tras el rechazo de la Cámara alta al proyecto de aborto legal, seguro y gratuito.

Mientras tanto, el Gobierno concentra sus esfuerzos en la CONETEC, donde cuenta con el aval de los gremios de la CGT y las empresas. Si bien la comisión puede invitar a un representante de las asociaciones de pacientes, las asociaciones de usuarios y los trabajadores profesionales de la salud aseguran que fueron excluidos y que la conformación del organismo representa un “conflicto de intereses”.

“La Agnet es un reclamo de la medicina prepaga, de los financiadores de la salud y los dirigentes de CGT que administran obras sociales para bajar litigiosidad de los pacientes de tratamientos que no están incluidos en el PMO", advirtió orge Yabkowski, titular de la Federación de Profesionales de la Salud, Fesprosa, que nuclea a más de 20.000 en todo el país y que está enrolada en la CTA Autónoma.

Y agregó: "En su idea original, el proyecto buscaba crear un paratribunal para que los reclamos pasen por ahí y liberen al juez de otorgar amparo. Es una filosofía de la restricción similar a la Ley de ART”.

La reforma de la Ley de Riesgos del Trabajo aprobada en febrero del año pasado reinstaló las comisiones médicas, que se convirtieron en un paso obligado previo a la Justicia para los trabajadores que sufran un accidente laboral.

Estos organismos integrados por médicos habían sido declarados inconstitucionales por la Corte Suprema, pero los cambios en la normativa acordados entre el Gobierno, la CGT y las aseguradoras las volvieron a convertir en vía inmediata para obtener un resarcimiento -menor al reconocido por los jueces- y así evitar la denominada “industria del juicio”.

Cambios en la cobertura
Otra de las tareas en las que trabaja el Gobierno es la reformulación del Programa Médico Obligatorio, una canasta básica de prestaciones que deben brindar las obras sociales, sin carencias o exámenes de admisión. La potestad de definir la canasta hoy la tiene el Ministerio de Salud, pero las recomendaciones de la CONETEC y la futura Agnet van a influir sobre nuevas tecnologías, prácticas y medicamentos.

La intención de Salud es hacer “explícito” un paquete de servicios y tecnologías que se debe garantizar a los beneficiarios y cómo va a ser financiado por las prepagas en el caso del PMO.

Según Fesprosa, un 40% del programa mínimo no se cumple en la práctica. Entonces ¿se busca ampliar la cobertura? Desde la CONETEC respondieron que se trabaja en una “actualización” que permita reglamentar con evidencias científicas nuevas tecnologías, como Nursineser, las drogas oncológicas y los antivirales para tratar la Hepatis C. Y dar baja aquellas que supuestamente quedaron obsoletas. Ese sería el caso, por ejemplo, de ciertas prácticas quirúrgicas, diagnóstico por imagen y endoscopías.


Pero, en paralelo, los funcionarios también buscan redefinir la cobertura médica en el sector público a través de la instrumentación de la CUS.

Inspirados en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial, el ministerio de Rubinstein observa que hay una cobertura implícita de acceso universal que en la práctica se traduce en listas de espera, la negación de atención y conflictos judiciales. “Si el racionamiento es la alternativa, la única posibilidad de avanzar en legitimación social es explicitar lo que se cubre”, afirma Rubinstein.

Detrás de estos ejes, la preocupación del Gobierno se centra en la estrategia de financiamiento ante lo que definen como “la sábana corta” o la falta de recursos para cubrir una demanda infinita. Parten del diagnóstico que la expectativa de vida aumentó y el envejecimiento disparó el costo de la medicina por la innovación tecnológica para hacer frente a enfermedades crónicas en los adultos mayores.

Así, la Argentina gasta más del 10% del PBI en salud, lo que representa u$s8.200 millones al año. De ese gasto, el 25% son medicamentos especiales o biotecnológicos, 70% ambulatorio y el resto venta libre.

“Si voy al cine, no tengo para la cena”, señalan desde Salud, con una metáfora similar a la del “flan”, utilizada por el humorista Alfredo Casero en TV para justificar la política económica, lo que generó polémica a la vez que entusiasmó al oficialismo.

En efecto, las directivas sanitarias se enmarcan en el ajuste previsto por $300.000 millones del Gobierno para reducir el déficit fiscal, que contempla el congelamiento salarial y la reducción de puestos “innecesarios” en el sector público.

En Fesprosa sostienen que hay una decisión de disminuir drásticamente la oferta de servicios públicos gratuitos, lo que se reflejaría en los despidos en el Hospital Posadas y Garrahan, el plan de cierre de cinco hospitales en la Ciudad y el anuncio de la gobernadora María Eugenia Vidal de frenar otros cinco en construcción en el conurbano bonaerense.

En paralelo, el Gobierno avanzó en la adhesión de 14 provincias a la Cobertura Universal de Salud, el nuevo sistema con el que se busca cubrir a 16 millones de personas que hoy no tienen prepaga ni obra social. Esto se financiará, en parte, con $8.000 millones de un fondo de $23.000 millones que corresponden a las obras sociales y que las autoridades decidieron reintegrarles en forma parcial en 2016, como parte de un acuerdo con la CGT.

Su implementación provocó un conflicto con Santa Fe, en donde plantearon objeciones a la CUS y denunciaron recortes por parte de Nación en vacunas y tratamientos de alta complejidad, pero desde Salud lo niegan.

Por otra parte, la nueva cobertura está vinculada a la futura agencia de evaluación de tecnologías, ya que ésta será la encargada de definir la canasta que cubrirá la CUS.

En el área de Rubinstein señalan que este programa va a facilitar el acceso a turnos y tratamientos, entre otros beneficios. Pero los profesionales de la salud creen que al fijarse una canasta limitada se van a “excluir” prestaciones que hoy ya están contempladas en el sistema público y que no se cumplen por restricciones presupuestarias.

Por último, otro tema que genera incertidumbre es el sistema de reembolsos a las obras sociales, denominado SUR, que devuelve dinero a las obras sociales por tratamientos complejos y costosos.

Cualquier cambio en el PMO impacta directamente en las prestadoras. Una opción que se evalúa es crear un fondo de enfermedades catastróficas, como se denomina a las de mayor impacto económico, algo que ya existe en otros países. La modalidad y su financiamiento todavía está en discusión.

Fuente: http://www.iprofesional.com/

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